TLNS tras cirugía de neurinoma del acústico
Después de extirpar un neurinoma del acústico, lo que describen los pacientes casi nunca es dolor. Es que el suelo deja de sentirse firme: al caminar se desvían hacia un lado, en la oscuridad o con los ojos cerrados todo empeora, y mantenerse de pie con los pies juntos resulta imposible. Eso es ataxia: pérdida del equilibrio y de la coordinación. A continuación, por qué ocurre, por qué el primer mes después de la cirugía pesa más que cualquier periodo posterior y qué cambia un curso de neuroestimulación translingual (TLNS).
Por qué se altera el equilibrio después de la cirugía
El neurinoma del acústico — en lenguaje médico actual, schwannoma vestibular — crece a partir de la vaina del nervio vestibulococlear, en el ángulo pontocerebeloso, justo al lado del nervio facial, del trigémino y del cerebelo. Es el tumor más frecuente de esa región: hasta el 80% de todas las lesiones del ángulo pontocerebeloso y entre el 8 y el 10% de los tumores cerebrales primarios del adulto.
Los tumores de más de 3 cm se consideran grandes y gigantes. Representan entre el 10 y el 15% de los casos y son los que con más frecuencia dejan vértigo, inestabilidad, ataxia, dificultad para tragar y debilidad facial. El cirujano extirpa el tumor, pero el nervio que llevaba la información del equilibrio de ese lado no vuelve a funcionar. El cerebro tiene que reconstruir su noción de la posición del cuerpo con lo que queda: la visión, la sensibilidad propioceptiva y el laberinto sano del otro lado. Ese proceso se llama compensación vestibular y funciona mejor cuanto antes empieza.
Por qué el primer mes decide tanto
En 2016–2017 se realizó un estudio en el Instituto Ruso de Investigación en Neurocirugía Polenov — filial del Centro Nacional de Investigación Médica Almazov — con participación de nuestro centro. Incluyó a 64 pacientes operados de schwannomas vestibulares grandes y gigantes que mantenían ataxia después de la cirugía. Todos recibieron un curso de 10 sesiones de estimulación translingual de 20 minutos.
Los pacientes se dividieron según cuándo comenzó la rehabilitación. Grupo uno: 54 personas que empezaron durante el primer mes tras la operación, entre los días 4 y 34. Grupo dos: 10 personas que empezaron más tarde, entre 3 meses y 2 años después.
En el grupo uno, la ataxia en bipedestación bajó de 2,5 a 1,2 puntos, la ataxia de la marcha de 2,4 a 1,3, y el índice de Karnofsky subió de 66,9 a 74,4. Los tres cambios fueron estadísticamente significativos, p<0,001. El grupo dos también mejoró, pero mucho menos: en la escala de Karnofsky no hubo cambio significativo alguno. No se registraron efectos adversos.
La conclusión de los autores es directa: el método debe incorporarse al programa de rehabilitación durante el primer mes tras la extirpación del tumor. Más tarde sigue funcionando, pero el beneficio es claramente menor.
La publicación
Kondratyeva E. A., Kondratyev S. A., Smirnov P. V., Bugorskiy E. V., Alekseeva T. M., Tastanbekov M. M., Ivanova N. E., Danilov Yu. P., Ulitin A. Yu., Shlyakhto E. V. Translingual stimulation in patients with ataxia after the resection of large and giant vestibular schwannomas // Russian Neurosurgical Journal named after professor A. L. Polenov. — 2018. — Vol. X, n.º 2. — P. 42–46.
El estudio se llevó a cabo bajo un protocolo de aprobación clínica y conforme a las Buenas Prácticas Clínicas. Evgenii Bugorskii, MD, es director médico del centro de rehabilitación RehaLine; Yuri Danilov, PhD, es uno de los creadores del método y dirigió durante muchos años el laboratorio de neurorrehabilitación de la Universidad de Wisconsin–Madison.
Cómo es el curso
Diez sesiones de 20 minutos, una al día. Una lámina de electrodos se coloca sobre la superficie anterior de la lengua y emite impulsos eléctricos suaves; la sensación suele compararse con las burbujas del agua con gas. No duele.
La sesión se realiza de pie sobre un cojín inestable, con antifaz opaco y música tranquila: ambas cosas sirven para quitar el apoyo visual y obligar al cerebro a confiar en sus señales internas. Se pide juntar los pies, porque esa postura exige el máximo a los sistemas del equilibrio. Cuando la ataxia es intensa, las primeras sesiones se hacen sentado y los pies se juntan de forma progresiva; en el estudio, 15 de los 64 pacientes empezaron así.
La estimulación no es un procedimiento aparte en el que uno se tumba bajo un aparato. Funciona únicamente junto con el ejercicio que se realiza en ese momento. Por eso la TLNS se aplica siempre como curso y combinada con entrenamiento.
Cuándo no se puede aplicar
- marcapasos cardíaco u otro estimulador eléctrico implantado;
- epilepsia o síndrome convulsivo;
- nivel de conciencia disminuido;
- signos de inflamación sistémica o sepsis;
- lesiones de la mucosa lingual u oral, inflamación aguda en la boca;
- embarazo.
La decisión final la toma el médico tras la exploración y la revisión del informe de alta neuroquirúrgica.
Lo que no prometemos
La TLNS no regenera el nervio extirpado ni devuelve la audición del lado operado. Ayuda al cerebro a reorganizarse más rápido y a apoyarse en los canales que conserva: por eso su efecto se mide en puntos de ataxia y en capacidad de caminar, no en el estado del nervio. El estudio citado no es un ensayo aleatorizado doble ciego: compara dos grupos según el momento de inicio de la rehabilitación dentro de un protocolo de aprobación clínica. Preferimos decirlo con claridad.
Qué hacer ahora
Si la cirugía ya pasó o está programada, escríbanos. Revisaremos el informe y le diremos si el curso está indicado y cuándo conviene empezarlo. Más sobre el método: neuroestimulación translingual. Sobre alteraciones de la marcha y del equilibrio de otro origen: ataxia.